Beitrittserklärung
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt in den Förderverein für Rehabilitation und Gesundheit spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und
Jugendlicher e.V.
Name, Vorname: _______________________________________ Beruf:____________________________
Straße: _______________________________________________________________________________
PLZ: __________ Ort:_____________________________________________________________
Telefon: ____________________________ Geburtsdatum:___________________________________
Mit meinem / unserem Eintritt erkläre(n) ich mich / wir uns einverstanden, daß meine / unsere personenbezogenen Daten auf elektronische Datenträger gespeichert werden dürfen. Sie unterliegen den Vorschriften des Datenschutzgesetzes.
Ort, Datum, Unterschrift____________________________________________________________________
Der Jahresbeitrag beträgt :
Einzelpersonen € 35,79
Familien € 51,13
Fördermitglieder €_______________ Bitte entscheiden Sie über die Höhe Ihres Förderbeitrages !
Aus Kostengründen können wir diesen Antrag nur bearbeiten, wenn Sie uns folgende Einzugsermächtigung unterschreiben.
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Förderverein für Rehabilitation und Gesundheit spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und Jugendlicher e.V. rege widerruflich, die Beitragszahlungen für meine o.a. Mitgliedschaft zu Lasten meines Girokontos bei Vereinseintritt und anschließend jeweils im ersten Quartal des laufenden Jahres mittels Lastschrift einzuziehen.
Kontoinhaber: ___________________________________________________________________________
Geldinstitut: ___________________________________________________________________________
Bankleitzahl: ______________________ Kto.-Nr.: _______________________________________
Ort, Datum, Unterschrift
Bitte senden Sie Beitrittserklärung und Einzugsermächtigung an:
Förderverein für Gesundheit und Rehabilitation
spastisch gelähmter und bewegungsgestörter Kinder und Jugendlicher e.V.
c/o Stiftung Orthop.Universitätsklinik, Abteilung Ganglabor
Schlierbacher Landstr. 200a
69118 Heidelberg
